SRB
Logo

Hrkanje i noćno gušenje


Pitanje koje se najčešće postavljaju lekaru kada mu se jave

„ubice mirnih spavacih soba“ glasi:
 
  Da li je hrkanje izlečivo..?

 
  U većini slučajeva DA, samo nemojte odustati.



Da li je hrkanje izlečivo, Dr. Vukoje, Petrovaradin

Ovo ne treba da znači da svako sa dijagnozom ronhopatije i slip apneje treba da žuri pod nož. Operacija ne mora biti najbolja opcija za svakog pacijenta, ali svakako predstavlja opciju koju zaslužuje svako ko hrkanju želi da kaže zbogom zauvek. Slabi operativni rezultati su obično posledica loše dijagnostike ili pogrešne hirurgije. Nema načina da se predvidi kod kojih pacijenata će operativni zahvat biti efikasan. Zapravo, medicini je potrebna metoda koja će predskazati uspeh, a ne potvrditi neuspeh. Hirurgijom bi trebalo da proširimo sva suženja gornjeg disajnog puta i da ih ostavimo dovoljno otvorenim I stabilnim tokom cele noći, svake noći. Tada bi hirurgija bila prava alternative CPAP aparatima.

Ako ikada ijedan sindrom bude nazvan fascinantnim to će biti hrkanje. Kompozitor Johanns Brahms je tokom svog bučnog spavanja imitirao muziku celog orkestra. Hrkanje je proglašeno za drugu po neprijatnosti buku koju proizvodi ljudski organizam. Staro je koliko i samo spavanje, i nije pod kontrolom naše volje, te mi na njega nemožemo uticati..
Kada se pojavi znak je opstrukcije gornjih partija vazdušnog puta? Primarni faktor za nastanak hrkanja je narušen vazdušni put od nosa do traheje. Dijametar ovoga puta u tranziciji od budnosti preko NonREM i REM faze spavanja je nestabilan.Spavanje i san su direktno odgovorni za fenomen čujnog disanja.Tome doprinosi i veličina mekih tkiva u ždrelu koja je visoko disproporcionalna u odnosu na vazdušni prostor gde su smeštena. Opstrukcije najčešće nastaju u oralnom delu ždrela na velofaringealnom sfinkteru. Mehanizam je ponavljana apozicija lateralnog zida ždrela,kolaps mekog nepca i kretanje baze jezika prema nazad. Ako pri tome nastaje delimična okluzija vazdušnog puta javlja se hrkanje, a ako je prolaz potpuno blokiran stanje se definiše kao apnea. Nestabilnost respiratornog kontrolnog sistema i poremećaji mehanoreceptorne i refleksne senzitivnosti su identifikovani kao mogući ko-faktori u patogenezi ovoga sindroma.

Za hrkanje kažemo da je uobičajno, ali ne i normalno. Ono je najveći ubica mirnih spavaćih soba. Zbog njega su propali mnogi inače uspešni brakovi. Iz toga se da zaključiti da je hrkanje zapravo bolest bračnog partnera, bolest slušaoca, sunovrat romantike, ponor za svaku idilu , ali i krajnji test koliko volite svog voljenog. Gotovo da i ne znam ženu koja ne tvrdi da njen životni saputnik bar ponekad ne zahrče. Zapravo,sve češće se i muškarci žale da njihove supruge,"testerišu". Istina je da žene redje hrču i da je buka koju pri tome proizvode znatno manjeg inteziteta nego kod muškaraca. Ronhopatija (hrkanje) je najveće bračno iskušenje i statistike govore da je za raspad romantične veze ono na četvrtom mestu. Na pitanje da li bi radije imale muža koji ih vara ili hrče, čak 30% žena u Francuskoj je odgovorilo da je bolje da ih vara. Žene, čiji partneri notorno hrču, takodje su se žalile da nisu zadovoljne ljubavnim životom s njima. Jedno ispitivanje u SAD koje je obuhvatilo permanentne hrkače i apneičare, sa aspekta seksualnosti, pokazalo je da oko 25% odraslih preko 30 godina života je bilo nezainteresovano za ljubav usled smanjenog libida ili prisutne impotencije. Došlo se do zaključka da je to češći razlog razilaženja medju partnerima, nego onaj bučni zvuk koji im onemogućava miran san.

Teror nad bubnim opnama
Obično ljudi nečuju sebe dok hrču, ali hrkanje ometa san onoga ko spava pored hrkača. Hronični hrkači i apneičari provode malo od svojih noćnih sati u fazi dubokog sna, koji je esencijalan za dobar odmor, radi čega je i dnevna pospanost jedan od vodećih simptoma kod njih. Sem toga isprekidan san, koji je toliko kratak da ga se pacijenti i nesećaju doprinosi tome. Hrkanje kao pojava susreće se kod oba pola, kod svih rasa i na svim kontinentima. Nekih 30-35% normalnih, odraslih osoba zahrču bar ponekad, a 20 do 25% hrču stalno i uobičajno. Negde oko 60% muškaraca i 40% žena koji imaju preko 60 godina skloni su ovoj pojavi. Incidenca ovoga sindroma je 2-3 puta prisutnija kod jačeg pola.M isli se da distribucija masnog tkiva i hormonalni disbalans su odgovorni za to.Sem toga i vazdušni put kod žena je  manje kolapsibilan nego kod muškaraca.Nakon menopauze ta razlika se bitno smanjuje.Hormonalna  substituciona terapija u klimaksu kod njih znatno redukuje učestalost ronhopatije. Pojava je u 10 do 15 %slućajeva prisutna i u djece predškolskog uzrasta sa prevalencijom izmedju 3--6 godine života. Učestalost hrkanja podstiču:preterano uzimanje hrane pre spavanja, konzumiranje alhohola u večernjim satima, gojaznost, upotreba sedativa, konstitucija, spavanje na leđima i dr.
Dve trećine ljudi koji su suočeni sa ovim simptomom imaju telesnu težinu bar 20% iznad normale. Postoji jasna korelacija izmedju ugojenosti i hrkanja. BMI(indeks telesne težine) i anatomske mere vrata su bitne. Što je vrat širi problemi su sve veći. Neki ljudi i pored svega ovoga uopšte ne hrču. To ukazuje da postoje predisponirajući faktori u samom čoveku ili prisustvo nekih "anomalija", koje ne prestavljaju obolenje u striktnom smislu reči nego trajno stanja koja se "mobiliše" tokom sna. U budnom stanju one ne čine nikakve smetnje pacijentu, ali uz pomenute ko-faktore koji se aktiviraju tokom sna prestavljaju locus minoris rezistencije, te zajedno čine patofiziološki osnov za nastanak opstrukcije i hrkanja.

Danas su poznati skoro svi etiološki faktori vezani za ovaj pojam, ali ono što je ostalo nejasno je to kadaće će neko početi da hrče i da li će uopšte hrkati,te kada će hrkanje preći u apneju (prekidi disanja tokom spavanja).
Mnogobrojna ispitivanja ovih pacijenata nisu dala odgovore na navedena pitanja. Pitanje površnijeg sna bučnog spavača je rastumačeno,ali ostala je enigma zašto oni ne čuju svoju "muziku" iako ona može biti inteziteta i preko 90 decibela. Hrkanje nije svojstvena samo čoveku, već i nekim životinjama, naročito kućnjim ljubimcima psima i mačkama. Ova pojava ako se ne preduzme lečenje, traje do kraja života sa tedencijom pogoršanja i prelaženja u terminalnu fazu poznatu pod imenom slip apnea (pauze u disanju). Tada obično ostavlja reperkusije na druge organe i sisteme. Često pacijenti, pa i sami lekari stanje potcenjuju, avodeći da i mnogi drugi hrču pa su doživeli stotu.


Etiologija hrkanja
Danasnja saznanja o etiologiji snoringa jasno ukazuju da je za nastanak ovog entiteta neophodno postojanje dva uslova. Prvi je spavanje koje u odredjenoj fazi sna dovodi do iznenadnog pada tonusa misica orofarinksa KADA JE KONSTATOVANO NASTAJANJE “nocne muzike” a drugi su neke diskretne anatomske anomalije I deformiteti locirani na putu od nosa do traheje. One ne cine pacijentu nikakve posebne smetnje sem svog postojanja, ali u kombinaciji sa faktorima koji doprinose kolapsu gornjih disajnih puteva tokom sna omogucuju organizmu da kreira buku koju poznajemo kao hrkanje.Bucni zvuci hrkanja nastaju kada postoji smetnja slobodnom protoku vazduha kroz gornje parije vazdusnog puta,posebno orofaringealnog segmenta.Tokom sna misici I meke structure u zdrelu i usnoj supljini usled prevelikog opustanja suzuju vazdusni put. Ova restrikacija respiratornog puta dovodi do turbulencije vazdusnih strujanja pri inspiraciji koji uzrokuje leprsanje mekih tkiva zdrela ciji rezultat je cujno disanje.

Kod osoba koji hrcu nailazimo bar na jedan od sledecih problema:
Više od 40% osoba koje bučno spavaju žale se na otežano disanje na nos. Svaka peta osoba pati od nekog vida respiratorne alergije. U fazi prisustva alergiskih manifestacija hrkanje je znatno češće. To ukazuje na povezanost disanja na nos i bučnog spavanja. Kliničkim pregledom kod njih nalazimo neka patološka stanja u nosu kao iskrivljenu nosnu pregradu, uvećane nosne školjke, alergiski rinitis, polipe i drugo, koji doprinose patofiziologiji ronhopatije (hrkanja). Rinohirurske intervencije kod "hronicno zapusenog nosa" se preporucuju kao deo rutinske i obavezne terapije hrkanja. Treba naglasiti da od kvalitetno uradjenog operativnog zahvata i na gornjem disajnom putu - nosu ocekujemo: lakše disanje, redukciju nivoa zvuka kod hrkanja, smanjenje ucestalosti apneicnih dogadjaja i poboljsanje kvaliteta sna. Eliminisanjem ovih stanja u oko 20% slučajeva hrkanje svodimo na tolerantan nivo.
Resavanje nazalne patologije prestavlja prvu etapu koju netreba zaobici kao deo plana "reza za miran san".



Orofaringealni nalaz kod notornog hrkača
. Uvećani krajnici,duga resica,široko nepce i  medioponiran bočni zid ždrela su najčešći  etiološki faktori nastanka ronhopatije i apneje

Polip nosa kao uzrok nazalne      opstrukcije, a
time i hrkanja

 Nema disanja preko nosa ali        ima "testerisanja"

Makroglosia(prevelik jezik)

Okluzije na ovom nivou su najteže za  hirurško rešavanje

 Duga resica
Smatra se da je resica uvecana ako je duza od 1,5 cm, a sira od 1,0 cm, što je ipak relativno. Patohistoloske analize adstranjenih resica kod notornih hrkaca su ustanovile vece prisustvo masnog tkiva u njima. Masni depoziti povecavaju volumen uvule I cine je znatno sklonijom ka kolapsu i vibratornim aktovnostima. Duga resica se tokom sna opusti, zapada potom u vazdusni put, suzuje ga, te turbulencija udahnutog ili izdahnutog vazduha uzrokuje njeno leprsanje koje je uzrok hrkanja.


Prevelik i zabačen jezik
Retrolingvalna opstrukcija koju uzrokuju prevelika baza jezika, uvećani lingvalni krajnici, pomeren jezik prema nazad, te retropozicija donje vilice su neretko prisutan nalaz kod pomenutih "testeraša". Okluzije na ovom nivou su najteže za hirurško rešavanje. Stanje se pogoršava kod spavanja na leđima, kada donja vilica i jezik usled gravitacije i hipotonije mišića zapadaju prema nazad i još više reduciraju disanji put.


 Hipertrofija lateralnog faringealnog zida
Ako bočni faringealni zid suzuje vazdusni proctor preko 25%, stanje se procenjuje kao kritično za razvoj kolapsa. Sluznica lateralnog zida ždrela je sklona otoku, a mišići vibracionim aktivnostima, te se taj kompleks tokom sna prvi dislocira medijalno. Kao rezultat toga nastaje restrikcija orofaringealnog vazdušnog puta sto je osnova patofiziologije bučnog spavanja.

Uvecani krajnici, palatinalni i treći, posebno u dečijem uzrastu su najčesći uzrok čujnog disanja
Retropozicija donje i gornje vilice , niskopozicionirana hioidna kost, tumori vrata i drugo
Pored ovoga, postoje i druge abnormalnosti i anomalije, koje mogu doprineti nastanku buke prilikom spavanja. Povećana telesna težina je glavni riziko faktor ovog sindroma. Pored nje, konstitucija, pol, uzrast i neki drugi faktori su od značaja za nastanak bučnog spavanja. Spavanje na ledjima potencira hrkanje iz poznatih razloga. Više od 80% vremena testeraši provode spavajući na ledjima i 4 puta menjaju položaj u toku jednog sata spavanja. Obilno konzumiranje alhohola pre spavanja, masna i teška hrana u večernjim satima kao i korišćenje sedativa će pogoršati hrkanje. Analizirajući ućestalost hrkanja u odnosu na vreme spavanja nadjeno je da je ono najprisutnije u periodu izmedju 22-24 h kao i izmedju 4-6 h, što je vezano za ciklus sna. Neki počinju sa bučnim spavanjem uporedno sa prvim snom nastavljajući dalju akciju kontinuirano tokom cele noći.

Iako se notorno hrkanje smatra sporednim simptomom višestruko zalazi u zdrav život čoveka. Od simptoma koji se susreću kod ovih pacijenata,pored bučnog i nemirnog spavanja, dominira preterana dnevna pospanost, hronični umor (pacijenti se izjutra bude umorniji nego uveče kada legnu), suha usta, frontalne glavobolje, promene u raspoloženju i sl. Ako je hrkanje udruženo sa apneom(pauze u disanju) mogu se razviti brojni simptomi kao povišen krvni pritisak,nepravilan rad srca,moždani udar,dijabet a kod dece noćno mokrenje u krevet. Kvalitetna dijagnostika ovog sindroma iziskuje primenu polisomnografije kao zlatnog standarda u evaluaciji stanja ovih pacijenata.
Tokom takvog ispitivanja dolazimo do odredjenih parametara  od kojih su  najvažniji stepen oksigenacije, dužina i broj pauza u disanju, oscilacije krvnog pritiska i rada srca, intezitet buke i drugi. Da bih odredili mesto najvećeg suženja vazdušnog puta koristimo drugu tehniku (APNEAGRAF) koja nam daje podatke o vremenu, nivou i stepenu okluzije istog.
Na osnovu nalaza pomenutih ispitivanja vrši se selekcija pacijenata za hiruški i nehirurški tretman. Ne treba izostaviti ni klinički ORL pregled kojim možemo u nemalom broju slučajeva detektovati uzrok pomenutih smenji. Naime ,kod većine zdravih ljudi i nehrkača distalni kraj mekog nepca i resice leži iznad horizontalne ravni jezika, što nije slučaj kod bučnih spavača. Pri faringoskopiji nekih "testeraša" neposredno nakon buđenja možemo zapaziti cijanotičnu i edematoznu resicu kao znak njene velike noćne aktivnosti. Pregled uvek treba početi od nosa. Kada su u pitanju koštani deformiteti i abnormalnosti cefalometriske analize mogu biti od koristi.


Pacijent prikopčan na CPAP aparat koji pod pozitivnim pritiskom ubacije vazduh preko nazalne maske u pluća i tako
drži vazdušni put stalno otvorenim, pa predstavlja idealno rešenje za teški oblik noćnog gušenja
I pored značajne uspešnosti ovih aparata, obavezna svakonoćna upotreba i intolerancija na njih, uveliko im je smanjila kredibilitet

Terapija
Da bi se rešili ove neprijatne pojave, neke mere samopomoći mogu biti od koristi. Kao prvo preporučuje se redukcija telesne težine i njeno dovodjenje u normalu. Izbegavanje obilnih večera i prevelikog konzumiranja pića, izbegavanje sedativa i sredstava za spavanje, uz fizičko vežbanje i šetnje, spavanje na strani sa uzdignutim uzglavljem i drugo može dati povoljne rezultate kod blažih i povremenih ronhopatičara.
Kod osoba koji muziciraju u svakom položaju i poziciji tela, pa čak i kada spavaju na stomaku tretman iziskuje primenu odredjenih sprava i naprava ili hirurškog rešavanja problema. Dentalne proteze koje pomeraju donju vilicu prema napred i time drže otvorenim vazdušni put mogu sprečiti hrkanje. Aparati koji pod pozitivnim pritiskom ubacuju vazduh u pluća se prvenstveno koriste kod apneičara. Prestavljaju najbolju opciju nehirurškog tretmana ovih pacijenata. Dok ih pacijent koristi imaju efekta, ali kada prestanu sa upotrebom stanje se vraća na ono kao pre tretmana. Pitanje intolerancije na njih je takodje jedan od problema koji im smanjuje kredibilitet.